CHIRURGIA ERNIARIA E DELLA PARETE ADDOMINALE
Per "ernia" si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità
che
normalmente lo contiene attraverso un orifizio od un canale anatomico.
Un'ernia particolare è quella che si fa strada in corrispondenza della
cicatrice di una pregressa ferita chirurgica; in questo caso si parla
di "laparocele" o di ernia
post-laparotomica.
Rispetto alla dislocazione dei visceri le ernie si distinguono in:
- interne quando lo spostamento avviene all'interno del corpo.
- esterne quando i visceri,infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in particolare quella addominale ), si dirigono verso l'esterno diventando evidenti.
Le ernie addominali interessano i visceri addominali mobili e sono ernie "esterne". Sono le più frequenti manifestandosi nel 5-6% della popolazione. Possono essere suddivise in:
- ernie congenite: si formano per l'insufficiente obliterazione, dopo la nascita, di due strutture presenti nel feto, l'ombelico (che serve al passaggio del cordone ombelicale) ed il dotto peritoneo vaginale (che permette la migrazione del testicolo nello scroto). Tale chiusura insufficiente dà luogo alla formazione di ernie dette congenite, e cioè rispettivamente l'ernia ombelicale neonatale e l'ernia inguinale congenita.
- ernie acquisite: sono quelle che si fanno strada attraverso aree di debolezza della parete addominale.
Nel meccanismo patogenetico dell'ernia è necessario che si verifichino due condizioni:
- predisponente quale può essere una malformazione o una debolezza congenita della parete od una sua perdita di tonicità come avviene nell'età avanzata.
- scatenante dovuta all'aumento della pressione endo-addominale. Ciò può verificarsi in situazioni patologiche quali la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse), la stipsi cronica, l'obesità e gli sforzi fisici ripetuti od eccessivi.
I visceri mobili addominali, premendo contro le pareti che li contengono, possono impegnarsi in alcuni orifizi o canali anatomici che servono al passaggio di vasi, nervi o altre strutture (porte erniarie). Aumenti di pressione intensi o reiterati sulle porte erniarie determinano un cedimento progressivo della parete e quindi anche del peritoneo parietale che riveste la cavità addominale, con formazione di una estroflessione sacciforme nella quale i visceri possono impegnarsi.
Le ernie assumono il nome dalla "porta erniaria anatomica" attraverso la quale si fanno strada:
L'ernia inguinale si forma in regione inguinale.Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto l'ernia più frequente.Si riscontra nella prima infanzia (ernia congenita) ma particolarmente nell'età adulta (ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da debolezza).
L'ernia crurale si forma in regione rurale ed è la seconda in ordine di frequenza. Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.
L'ernia ombelicale impegna l'ombelico.Si riscontra in entrambi i sessi ed a tutte le età.Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
Il paziente affetto da patologia erniaria lamenta raramente un'importante sintomatologia dolorosa. Più frequentemente viene avvertita una sensazione di tensione o peso che, solo in determinate condizioni quali l'ortostatismo prolungato, sforzi violenti, ma anche nelle prime fasi di malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell'ernia in cavità addominale. La tumefazione erniaria è inizialmente poco o affatto evidente ma, con il passare del tempo, diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi un volume impressionante.La sintomatologia dell'ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:
- Infiammazione: di solito secondaria ad un trauma violento o a microtraumi ripetuti quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l'ernia.
- Intasamento: è una complicazione tipica delle ernie inguinali quando sia presente il sigma, segmento del colon contenente feci formate. In questi casi può accadere che la massa fecale si accumuli progressivamente nell'ansa erniata distendendola ed ostruendola, provocando così un'occlusione intestinale meccanica.
- Strozzamento: interviene quando le strutture che formano il "colletto" del sacco improvvisamente esercitano un'azione di strangolamento sul segmento di intestino che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere, con gravi conseguenze sulla circolazione dell'organo. Questa complicazione è particolarmente grave e, se non risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale. La tumefazione erniaria diventa irriducibile ed il paziente accusa dolore spontaneo esacerbato dalla palpazione della tumefazione stessa, che diventa tesa e dura. Si manifestano rapidamente segni di occlusione intestinale e, in caso di perforazione dell'ansa, segni di peritonite.
L'ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L'intervento viene praticato in anestesia locale o regionale, in regime di "day hospital" (ricovero di poche ore), e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. Superate le metodiche basate esclusivamente sull'applicazione dei punti di sutura, le moderne tecniche di riparazione prevedono l'uso di reti non riassorbibili o parzialmente riassorbibili, biocompatibili ed ipoallergeniche. Le protesi hanno forma e dimensioni differenti: aderendo ai tessuti esse inducono la naturale reazione fibrosa dell'organismo che le solidarizza alle strutture tissutali in modo definitivo senza creare tensioni (metodiche "tension free"). La totale assenza di tensione e della trazione esercitata dai punti consente di ridurre notevolmente il rischio di recidiva e di ottenere la completa guarigione nel 99% dei casi, con una trascurabile incidenza di complicanze. Tale percentuale di successo si raggiunge a condizione che l'intervento venga eseguito correttamente, con la protesi idonea, da un chirurgo di provata esperienza in questo campo.
Il laparocele rappresenta una complicanza post-operatoria, precoce o tardiva, caratterizzata dalla fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica.
Quando, nell'immediato decorso postoperatorio, si instaura un'infezione del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo-fasciale, quest'ultimo ne risulta indebolito ed un'eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute. Progressivamente, ed in tempi variabili, in questa area di debolezza, spinti dalla pressione normalmente presente nella cavità addominale ed incrementata da tosse, vomito od altri sforzi, si insinueranno segmenti di visceri mobili (intestino tenue o colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un'ernia post-laparotomica che creerà una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino, formando tumefazioni anche molto voluminose.
Oltre ai rischi connessi alle complicanze tipiche delle ernie (irriducibilità e strozzamento) vanno senz'altro citate le gravi conseguenze sulla dinamica respiratoria che spesso si verificano in conseguenza della correzione chirugica dei laparoceli di maggiori dimensioni. Infatti il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori endoaddominali. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.
La terapia è chirurgica e può risultare piuttosto indaginosa in caso di laparoceli voluminosi o recidivi. Consiste nella riparazione delle perdite di sostanza mediante ricostruzione dello stato muscolo-aponevrotico della parete utilizzando reti di materiale protesico (abitualmente in polipropilene o politetrafluoroetiene espanso). Tale materiale, biocompatibile, può all'occorrenza essere messo a diretto contatto con l'intestino senza che si formino aderenze. La preparazione del paziente a questi interventi deve essere sempre molto accurata e prevedere, in particolare, una adeguata fisiochinesiterapia respiratoria pre e/o postoperatoria che abitui l'organismo alla nuova condizione in cui viene a trovarsi.
Rispetto alla dislocazione dei visceri le ernie si distinguono in:
- interne quando lo spostamento avviene all'interno del corpo.
- esterne quando i visceri,infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in particolare quella addominale ), si dirigono verso l'esterno diventando evidenti.
Le ernie addominali interessano i visceri addominali mobili e sono ernie "esterne". Sono le più frequenti manifestandosi nel 5-6% della popolazione. Possono essere suddivise in:
- ernie congenite: si formano per l'insufficiente obliterazione, dopo la nascita, di due strutture presenti nel feto, l'ombelico (che serve al passaggio del cordone ombelicale) ed il dotto peritoneo vaginale (che permette la migrazione del testicolo nello scroto). Tale chiusura insufficiente dà luogo alla formazione di ernie dette congenite, e cioè rispettivamente l'ernia ombelicale neonatale e l'ernia inguinale congenita.
- ernie acquisite: sono quelle che si fanno strada attraverso aree di debolezza della parete addominale.
Nel meccanismo patogenetico dell'ernia è necessario che si verifichino due condizioni:
- predisponente quale può essere una malformazione o una debolezza congenita della parete od una sua perdita di tonicità come avviene nell'età avanzata.
- scatenante dovuta all'aumento della pressione endo-addominale. Ciò può verificarsi in situazioni patologiche quali la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse), la stipsi cronica, l'obesità e gli sforzi fisici ripetuti od eccessivi.
I visceri mobili addominali, premendo contro le pareti che li contengono, possono impegnarsi in alcuni orifizi o canali anatomici che servono al passaggio di vasi, nervi o altre strutture (porte erniarie). Aumenti di pressione intensi o reiterati sulle porte erniarie determinano un cedimento progressivo della parete e quindi anche del peritoneo parietale che riveste la cavità addominale, con formazione di una estroflessione sacciforme nella quale i visceri possono impegnarsi.
Le ernie assumono il nome dalla "porta erniaria anatomica" attraverso la quale si fanno strada:
L'ernia inguinale si forma in regione inguinale.Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto l'ernia più frequente.Si riscontra nella prima infanzia (ernia congenita) ma particolarmente nell'età adulta (ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da debolezza).
L'ernia crurale si forma in regione rurale ed è la seconda in ordine di frequenza. Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.
L'ernia ombelicale impegna l'ombelico.Si riscontra in entrambi i sessi ed a tutte le età.Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
Il paziente affetto da patologia erniaria lamenta raramente un'importante sintomatologia dolorosa. Più frequentemente viene avvertita una sensazione di tensione o peso che, solo in determinate condizioni quali l'ortostatismo prolungato, sforzi violenti, ma anche nelle prime fasi di malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell'ernia in cavità addominale. La tumefazione erniaria è inizialmente poco o affatto evidente ma, con il passare del tempo, diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi un volume impressionante.La sintomatologia dell'ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:
- Infiammazione: di solito secondaria ad un trauma violento o a microtraumi ripetuti quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l'ernia.
- Intasamento: è una complicazione tipica delle ernie inguinali quando sia presente il sigma, segmento del colon contenente feci formate. In questi casi può accadere che la massa fecale si accumuli progressivamente nell'ansa erniata distendendola ed ostruendola, provocando così un'occlusione intestinale meccanica.
- Strozzamento: interviene quando le strutture che formano il "colletto" del sacco improvvisamente esercitano un'azione di strangolamento sul segmento di intestino che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere, con gravi conseguenze sulla circolazione dell'organo. Questa complicazione è particolarmente grave e, se non risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale. La tumefazione erniaria diventa irriducibile ed il paziente accusa dolore spontaneo esacerbato dalla palpazione della tumefazione stessa, che diventa tesa e dura. Si manifestano rapidamente segni di occlusione intestinale e, in caso di perforazione dell'ansa, segni di peritonite.
L'ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L'intervento viene praticato in anestesia locale o regionale, in regime di "day hospital" (ricovero di poche ore), e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. Superate le metodiche basate esclusivamente sull'applicazione dei punti di sutura, le moderne tecniche di riparazione prevedono l'uso di reti non riassorbibili o parzialmente riassorbibili, biocompatibili ed ipoallergeniche. Le protesi hanno forma e dimensioni differenti: aderendo ai tessuti esse inducono la naturale reazione fibrosa dell'organismo che le solidarizza alle strutture tissutali in modo definitivo senza creare tensioni (metodiche "tension free"). La totale assenza di tensione e della trazione esercitata dai punti consente di ridurre notevolmente il rischio di recidiva e di ottenere la completa guarigione nel 99% dei casi, con una trascurabile incidenza di complicanze. Tale percentuale di successo si raggiunge a condizione che l'intervento venga eseguito correttamente, con la protesi idonea, da un chirurgo di provata esperienza in questo campo.
LAPAROCELE
Il laparocele rappresenta una complicanza post-operatoria, precoce o tardiva, caratterizzata dalla fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica.
Quando, nell'immediato decorso postoperatorio, si instaura un'infezione del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo-fasciale, quest'ultimo ne risulta indebolito ed un'eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute. Progressivamente, ed in tempi variabili, in questa area di debolezza, spinti dalla pressione normalmente presente nella cavità addominale ed incrementata da tosse, vomito od altri sforzi, si insinueranno segmenti di visceri mobili (intestino tenue o colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un'ernia post-laparotomica che creerà una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino, formando tumefazioni anche molto voluminose.
Oltre ai rischi connessi alle complicanze tipiche delle ernie (irriducibilità e strozzamento) vanno senz'altro citate le gravi conseguenze sulla dinamica respiratoria che spesso si verificano in conseguenza della correzione chirugica dei laparoceli di maggiori dimensioni. Infatti il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori endoaddominali. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.
La terapia è chirurgica e può risultare piuttosto indaginosa in caso di laparoceli voluminosi o recidivi. Consiste nella riparazione delle perdite di sostanza mediante ricostruzione dello stato muscolo-aponevrotico della parete utilizzando reti di materiale protesico (abitualmente in polipropilene o politetrafluoroetiene espanso). Tale materiale, biocompatibile, può all'occorrenza essere messo a diretto contatto con l'intestino senza che si formino aderenze. La preparazione del paziente a questi interventi deve essere sempre molto accurata e prevedere, in particolare, una adeguata fisiochinesiterapia respiratoria pre e/o postoperatoria che abitui l'organismo alla nuova condizione in cui viene a trovarsi.