TUMORI DEL COLON-RETTO
Il carcinoma colo-rettale rappresenta una delle principali cause di morbosità e di mortalità per neoplasia nel mondo occidentale. Nell'uomo è al terzo posto come causa di morte dopo il tumore del polmone ed il tumore gastrico; nella donna è al secondo posto dopo il tumore della mammella. Ogni anno in Italia oltre 20 mila persone si ammalano di cancro del colon-retto, con 30-50 nuovi casi per anno ogni 100.000 abitanti. Allo stato attuale, nonostante questa neoplasia presenti elevati livelli di curabilità rispetto a quelle insorgenti in altri distretti dell'apparato digestivo, la sopravvivenza a 5 anni si attesta mediamente sul 40-50% potendo raggiungere l'80-90% nelle forme diagnosticate precocemente. I tumori del colon-retto sono responsabili del 12% delle morti per tumore nel sesso maschile e del 16% nel sesso femminile. L'età maggiormente interessata è la fascia compresa tra i 60 ed i 70 anni.
E' ben dimostrata l'importanza dei fattori costituzionali e genetici. Vi è infatti una maggior frequenza in alcune popolazioni rispetto ad altre ed è stata dimostrata la trasmissione ereditaria di malattie genetiche che predispongono alla formazione di tumori intestinali. Importanti sono anche i fattori nutrizionali: molti studi evidenziano infatti come una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi e povera di fibre sia associata ad un'aumentata frequenza di tumori colorettali.
Il carcinoma del colon-retto è spesso presente per lungo tempo prima di manifestarsi con segni clinici. Tuttavia, in relazione alla sede di insorgenza, si possono avere segni diversi con tempi di comparsa diversi.
I carcinomi del colon sinistro sono in genere più precocemente riconoscibili attraverso il reperimento di sangue nelle feci accompagnato o meno da stipsi alternata a diarrea. I carcinomi del colon destro presentano invece comportamento più subdolo: sintomi non caratteristici quali astenia, malessere, rapida perdita di peso e soprattutto anemia senza apparenti motivi, possono esserne il campanello d'allarme. In ogni caso il carattere principale e comune di tali neoplasie rimane l'elevata tendenza al sanguinamento, per cui il segno da ricercare è la presenza di sangue nelle feci. Tipici dei tumori rettali sono poi il tenesmo ovvero la sensazione di dover defecare senza che questo poi avvenga ed il senso di incompleto svuotamento al termine dell'evacuazione.
Gli accertamenti diagnostici devono sempre essere guidati dalla valorizzazione dei segni e sintomi emergenti durante un'accurata visita clinica.
Esame fisico e storia clinica: indispensabile il primo per verificare l'eventuale presenza di segni di malattia (per es.masse addominali ); la compilazione della storia del paziente permetterà invece di risalire alle malattie pregresse, ai relativi trattamenti e di acquisire importanti indicazioni sulle abitudini di vita.
Ricerca del sangue occulto nelle feci: consiste nel prelievo di un campione fecale in almeno 3 giorni diversi, sul quale in laboratorio si possa accertare la presenza di sangue non visibile ad occhio nudo e si basa sul presupposto che le neoplasie maligne ed i polipi sanguinano più facilmente della mucosa normale. La scoperta del sangue occulto nelle feci può quindi portare alla diagnosi in una fase molto precoce della malattia.
Esplorazione rettale: permette di individuare la presenza di eventuali noduli od aree anomale nel retto e di accertare l'eventuale presenza di sangue misto alle feci o materiale mucoso eventualmente ematico.
Clisma opaco con doppio mezzo di contrasto: consiste in una serie di radiografie del colon previa accurata toelette del viscere: come mezzo di contrasto si usa il bario, un liquido radio-opaco che, introdotto attraverso l'ano,si fissa alla parete del colon.La successiva introduzione di aria ne distende le pareti consentendo di visualizzare la superficie mucosa del viscere.
Retto-sigmoidoscopia e colonscopia: l'indagine endoscopica è una valutazione visiva diretta della superficie interna del viscere eseguita con sofisticati strumenti dotati di una microtelecamera sull'estremità che, previa un'adeguata pulizia del viscere,vengono introdotti attraverso l'ano e consentono di risalire visualizzando i vari segmenti del colon fino al cieco ed all'ileo terminale. Si può così accertare la presenza di polipi, tumori o di altri tessuti anomali: in questi casi l'endoscopista può eseguire prelievi bioptici,asportare,quando possibile, formazioni polipoidi ed inviare il relativo materiale in laboratorio per l'esame istologico al microscopio.
Per i tumori rettali è stata da pochi anni introdotta nella pratica clinica l'ecografia endorettale con sonda rotante, importante ai fini di eseguire una corretta" stadiazione locale" preoperatoria della neoplasia, cioè la stima di quanto il tumore è penetrato in profondità nella parete del viscere.Tale dato, insieme ad altri parametri di stadiazione "clinica",permetterà al chirurgo di selezionare il trattamento più idoneo nello specifico caso.
I polipi benigni del grosso intestino vengono asportati per via endoscopica. La rimozione deve essere completa per consentire una diagnosi precisa di radicalità. In caso di non sicura radicalità il paziente deve essere indirizzato alla chirurgia convenzionale.La terapia del cancro del colon è essenzialmente chirurgica: si procede all'asportazione ampia del segmento di intestino in cui è localizzato il tumore ed all'asportazione dei linfonodi distrettuali. La continuità dell'intestino viene poi ricostruita ricongiungendo i due capi del viscere con una sutura (anastomosi) che potra essere effettuata con tecnica manuale o mediante l'impiego di suturatrici meccaniche che utilizzano graffette metalliche come punti. In casi di malattia avanzata, qualora l'infiltrazione dei tessuti peritumorali non consenta la rimozione della malattia, si può eseguire un semplice by-pass intestinale suturando un segmento a monte dell'ostacolo neoplastico con un segmento a valle per scongiurare i fenomeni occlusivi.
La terapia del cancro del retto consiste in un intervento chirurgico di asportazione del viscere ammalato mediante un' intervento eseguito per via addominale nella maggior parte dei casi (resezione del retto). Dopo aver resecato il retto, il tratto di colon a monte viene abbassato e abboccato (anastomosi) con una sutura chirurgica (manuale o meccanica) direttamente all'ano (anastomosi colo-anale) se il tumore ha sede nel tratto inferiore del retto, o al piccolo moncone di retto residuo (anastomosi colo-rettale) se la sede del carcinoma è a livello della porzione media o superiore del retto.Quando l'anastomosi è molto vicina all'ano è ad alto rischio di cedimento parziale o totale (deiscenza dell'anastomosi ) e pertanto la maggior parte dei chirurghi esegue, nel corso di questo intervento,una deviazione delle feci a monte (colostomia o ileostomia) in modo che,anche se avviene la deiscenza dell'anastomosi,le feci non transitino attraverso di essa e non si provochi una peritonite. La stomia in questi casi è temporanea e viene chiusa, ristabilendo una normale canalizzazione, 2-3 mesi dopo l'intervento principale. In casi particolari (circa 10% dei casi), ad esempio quando la neoplasia infiltra gli sfinteri anali,non è possibile conservare l'ano che viene sacrificato. In questo caso l'intervento che si esegue si chiama "resezione del retto per via addomino-perineale" e prevede, oltre al tempo addominale, anche un tempo perineale durante il quale si asporta l'ano con il complesso dei muscoli sfinterici. Con questo intervento si crea una colostomia definitiva, in corrispondenza della fossa iliaca sinistra. Per i grossi polipi villosi del retto ( con base d'impianto larga) e per i carcinomi in stadio molto iniziale è possibile l'asportazione del solo tumore, conservando quindi il retto con un margine di tessuto sano, attraverso l'ano (resezione transanale).
Dopo l'intervento chirurgico lo specialista oncologo potrà ritenere opportuno attuare una chemioterapia o radioterapia postoperatoria allo scopo di distruggere eventuali cellule neoplastiche residue. Il trattamento che si attua dopo la chirurgia, al fine di accrescere le probabilità di guarigione, si definisce "terapia adiuvante". La radio e la chemioterapia possono essere associate in trattamenti combinati che,nel cancro del retto, vengono attualmente di preferenza effettuati prima dell'intervento (terapia neoadiuvante), allo scopo di ridurre le dimensioni della neoplasia sterilizzandone la periferia. Viene così facilitata la successiva asportazione chirurgica e ridotto il rischio di recidiva.